个人微信

个人电话

家长

姓名

家长电话

家庭住址

实习时间、地点

申 请

理 由

承

诺

   1．学生实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。

签名：        年    月    日

学生实习项目及内容

实习单位

情    况

单位名称

社会信用代码

单位地址

单位性质

实习岗位

联系人

电话

指导教师及电话

在外住宿地址及联系方式

地址

电话

家长意见

家长签字：

年   月    日

实习单位意见

（是否同意接收）

单位盖章

年   月    日  

院（系）意见

盖 章

年   月   日